FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Pour toute première consultation ou bilan, merci de compléter l’intégralité des champs ci-dessous afin de pouvoir prendre connaissance de la nature de votre demande, des prises en charge médicales et paramédicales, des difficultés rencontrées dans la scolarité et au quotidien pour préparer au mieux notre rendez-vous. Vous pouvez également ajouter des pièces jointes (comptes rendus, courriers médicaux, etc.) en bas de page.

Merci de remplir ce questionnaire au plus tard 5 jours avant votre rendez-vous. En l’absence de réponse de votre part, la consultation pourra être annulée afin de ne pas générer d’attente inutile pour les demandes de bilans.

Comptant sur votre compréhension et votre collaboration.

Questionnaire à destination de :

Nom Prénom

GarçonFille

Droitier⋅èreGaucher⋅ère

Date de naissance
Adresse
Adresse mail
Téléphone portable
Fratrie
Situation familiale
Profession

Suivis et prise en charge

Médecin
Diagnostic/Nature des difficultés
Antédécents
Suivi(s) en structure actuel(s) ou passé(s) CMPSESSADCMPPSESSDAucun
Prise(s) en charge actuelle(s) ou passée(s) ErgothérapieKinésithérapieOrthophonieOrthoptiePsychomotricitéPsychologieNeuropsychologiePédicure/PodologieAucun

Scolarité

Classe actuelle
Redoublement OuiNon
Classe redoublée
Ecole
Difficultés rencontrées à l'école
Aménagements mis en place
Devoirs

Loisirs

Activités extrascolaires et jeux

Toilette

Met du savon sur le gant	Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas
Se savonne	Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas
Se rince	Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas
Se sèche	Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas
Est capable de se brosser les dents correctement	Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas

Habillage

Se déshabille	Fait seul-eFait avec aide/difficultésNe fait pasN'a pas appris
Met ses vêtements dans l'ordre	Fait seul-eFait avec aide/difficultésNe fait pasN'a pas appris
Met ses vêtements dans le bon sens	Fait seul-eFait avec aide/difficultésNe fait pasN'a pas appris
Enfile seul⋅e ses vêtements	Fait seul-eFait avec aide/difficultésNe fait pasN'a pas appris
Manipule les boutons	Fait seul-eFait avec aide/difficultésNe fait pasN'a pas appris
Manipule la fermeture éclair	Fait seul-eFait avec aide/difficultésNe fait pasN'a pas appris
Manipule les lacets	Fait seul-eFait avec aide/difficultésNe fait pasN'a pas appris

Prise des repas

Mange proprement, ne renverse pas	Fait seul-eFait avec aide/difficultésNe fait pasN'a pas appris
Pique avec la fourchette	Fait seul-eFait avec aide/difficultésNe fait pasN'a pas appris
Porte la fourchette à la bouche sans renverser	Fait seul-eFait avec aide/difficultésNe fait pasN'a pas appris
Utilise le couteau pour couper ou pousser les aliments	Fait seul-eFait avec aide/difficultésNe fait pasN'a pas appris
Dévisse un bouchon de bouteille	Fait seul-eFait avec aide/difficultésNe fait pasN'a pas appris
Retire les opercules des desserts	Fait seul-eFait avec aide/difficultésNe fait pasN'a pas appris
Ouvre un bocal (Nutella, cornichons, etc.)	Fait seul-eFait avec aide/difficultésNe fait pasN'a pas appris
Se sert à boire	Fait seul-eFait avec aide/difficultésNe fait pasN'a pas appris
Se sert à manger dans son assiette	Fait seul-eFait avec aide/difficultésNe fait pasN'a pas appris

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